Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ), Αιματολογική κακοήθεια. Σημαντική η Λειτουργική θεραπεία της

Οι λευχαιμίες αποτελούν την 6η κατά σειρά συχνότητας αιτία θανάτου από καρκίνο στον οικονομικά αναπτυγμένο κόσμο, έχοντας σταθερή επίπτωση κατά τις τελευταίες δυο δεκαετίες (Siegel R et ak., Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 62, 2012).

Ο όρος λευχαιμία προέρχεται από τις λέξεις “λευκός” και “αίμα” λόγω της συχνής εμφάνισης υψηλού αριθμού των άωρων λευκών αιμοσφαιρίων στο περιφερικό αίμα και περιλαμβάνει φάσμα νεοπλασιών του αιμοποιητικού ιστού με κοινό κλινικό γνώρισμα την παρεκτόπιση των φυσιολογικών αιμοποιητικών κυττάρων του μυελού από τα λευχαιμικά κύτταρα.

Η παρεκτόπιση και παρακώλυση ανάπτυξης των φυσιολογικών κυττάρων του μυελού αποτελεί και την αιτία των κύριων κλινικών παθολογικών εκδηλώσεων των λευχαιμιών που συχνά είναι παρατεταμένες και δύσκολα διαχειρίσιμες, και αφορούν στο βασικό τρίπτυχο: αναιμία (λόγω καταστολής της ερθροκυτταρικής σειράς), λοιμώξεις (λόγω καταστολής της μυελικής και λεμφικής σειράς) και αιμορραγίες (λόγω καταστολής της μεγακαρυοποίησης).

Ανάλογα με την κυτταρική τους προέλευση οι λευχαιμίες διακρίνονται σε λεμφογενείς/λεμφοκυτταρικές ή μυελογενείς/ μυελοκυτταρικές, ενώ ανάλογα με την επιθετικότητα των κλινικών εκδηλώσεων και φαινοτυπικών χρακατηριστικών σε οξείες και χρόνιες. Η αντιμετώπιση των λευχαιμιών επίσης ποικίλει: κάποιες έχουν υψηλή πιθανότητα ίασης με την κατάλληλη θεραπεία (π.χ. οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία των παιδιών και οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία), άλλες είναι σε υψηλό βαθμό αντιμετωπίσιμες σε διάρκεια ετών με θεραπεία μοριακής στόχευσης (χρόνια μυελογενής λευχαιμία), άλλες δυσίατες παρά την συνδυασμένη επιθετική χημειοθεραπεία (οξεία μυελογενής λευχαιμία με κυτταρογενετικούς δείκτες πτωχής πρόγνωσης) ενώ τέλος σε κάποιες άλλες (χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία) η μόνη συνιστώμενη αντιμετώπιση μπορεί να είναι η επί σειρά ετών παρακολούθηση χωρίς θεραπεία.

Η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ) είναι μια αιματολογική κακοήθεια, στην οποία διαταράσσεται η διαφοροποίηση των λευκών αιμοσφαιρίων, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται αυξημένος αριθμός ανώριμων λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα.
Η ΧΜΛ δεν συνδέεται με την κληρονομικότητα (είναι επίκτητο νόσημα) και δεν παρουσιάζει αυξημένη επίπτωση στις οικογένειες των πασχόντων.

Αντιπροσωπεύει παγκοσμίως, το 10-15% του συνόλου των περιστατικών λευχαιμίας στους ενήλικες. Κάθε χρόνο, διαγιγνώσκονται ένα με δύο περιστατικά ανά 100.000 άτομα. Η ΧΜΛ συνήθως εμφανίζεται στη μέση ηλικία – στα 45 με 55 έτη κατά μέσο όρο – ενώ περίπου το 2% των περιστατικών είναι παιδιά. Στην Ευρώπη εμφανίζονται 1,2 νέα περιστατικά ΧΜΛ ανά 100.000 κατοίκους και ανά έτος. Στην Ελλάδα, υπολογίζεται ότι υπάρχουν περίπου 1200 ασθενείς με ΧΜΛ.

Οι περισσότεροι ασθενείς με Χρόνια Μυελογενή Λευχαιμία διαγιγνώσκονται στην αρχική, χρόνια φάση και πολλοί παραμένουν στην φάση αυτή για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα, χωρίς η ασθένεια να εξελιχθεί σε πιο προχωρημένο στάδιο. Σ’ αυτό διαφέρει από την οξεία λευχαιμία η οποία παρουσιάζει πολύ μικρότερα ποσοστά επιβίωσης

Συχνότητα εμφάνισης της νόσου: 

-Παγκόσμια, η συχνότητα εμφάνισης της ΧΜΛ ανέρχεται στα ένα έως δύο περιστατικά ανά 100,000 άτομα το χρόνο

-Η ΧΜΛ είναι υπεύθυνη για το 10% έως 15% του συνολικού αριθμού περιστατικών λευχαιμίας στους ενήλικες

-Μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 65 έτ
η
-Η ΧΜΛ είναι ελαφρώς πιο συχνή στους άνδρες; οι λόγοι γι’ αυτό είναι άγνωστοι

-Η ΧΜΛ σπάνια εμφανίζεται στα παιδιά

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ΧΜΛ παρουσιάζουν χρωμοσωμική ανωμαλία, γνωστή ως χρωμόσωμα Φιλαδέλφεια και αυτή η γενετική ανωμαλία παρουσιάζεται στο 95% των ασθενών με ΧΜΛ. Ονομάζεται Χρωμόσωμα της Φιλαδέλφειας (Ph), από την ομώνυμη πόλη των ΗΠΑ, στην οποία ανακαλύφθηκε το 1960. Πιο συγκεκριμένα, ένα αποσπασμένο μέρος του χρωμοσώματος 22 μετατίθεται στο χρωμόσωμα 9 και ένα μέρος του χρωμοσώματος 9 μετατίθεται στο χρωμόσωμα 22, ένα φαινόμενο το οποίο ονομάζεται ‘‘αντιμετάθεση’’.

Μέσω αυτού του φαινομένου της αντιμετάθεσης προκύπτει το βραχύ χρωμόσωμα Ph. Το χρωμόσωμα Ph, το οποίο εντοπίζεται σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με ΧΜΛ, δίνει την εντολή για τη σύνθεση ενός ελαττωματικού ενζύμου γνωστό ως τυροσινική κινάση Bcr-Abl. Το ένζυμο αυτό διαταράσσει τους μηχανισμούς σηματοδότησης που σχετίζονται με την παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων. Με αυτόν τον τρόπο, οδηγούμαστε στην ανεξέλεγκτη παραγωγή των τελευταίων.

Για το νόσημα αυτό έχει συντελεσθεί μία πραγματική θεραπευτική επανάσταση. Αυτό που έγινε την τελευταία δεκαετία ήταν η προσπάθεια χρησιμοποίησης αναστολέων του ενζύμου. Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά. Ο πρώτος αναστολέας που χρησιμοποιήθηκε ήταν το Imatinib. Η θεραπεία ήταν πολύ καλά ανεκτή και ο ουσιαστικός έλεγχος του νοσήματος επιτεύχθηκε στην πλειονότητα των ασθενών και κατά κανόνα διαρκούσε για όσο διάστημα λαμβανόταν η θεραπεία. Υπενθυμίζεται ότι μέχρι τότε το νόσημα μπορούσε να αντιμετωπισθεί ουσιαστικά μόνο με αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, θεραπεία, όμως, που είχε θνητότητα από 10% έως 40%.

Πιο πρόσφατα χρησιμοποιούνται οι αναστολείς Dasatinib και Nilotinib. Οι αναστολείς αυτοί είναι δραστικότεροι, το αποτέλεσμα επιτυγχάνεται ταχύτερα και οι παρενέργειες από τη χρήση τους διαφέρουν από τις παρενέργειες του Imatinib και κατά συνέπεια χρησιμοποιούνται με επιτυχία, όταν η θεραπεία με το Imatinib δεν μπορεί να δοθεί λόγω παρενεργειών. Η θεραπεία με nilotinib εξασφάλισε υψηλότερα ποσοστά πλήρους κυτταρογενετικής ανταπόκρισης. Επιπλέον, το nilotinib εξασφαλίζει σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μείζονος μοριακής ανταπόκρισης αλλά και ακόμη βαθύτερης μοριακής ανταπόκρισης, η οποία ορίζεται ως το επίπεδο μεταγράφων bcr-abl (τα μόρια-εκμαγεία που καθοδηγούν τη σύνθεση της τυροσινικής κινάσης Bcr-Abl) σε ποσοστό 0,0032% ή ακόμη λιγότερο, στη διεθνή κλίμακα μέτρησης («πλήρης» μοριακή ανταπόκριση).

Σήμερα, η μοριακή παρακολούθηση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της τακτικής παρακολούθησης των ασθενών, δεδομένου ότι επιτρέπει τον καλύτερο δυνατό προσδιορισμό των επιπέδων ελάχιστης υπολειμματικής νόσου.

Στο 20 – 40% των περιπτώσεων, η διάγνωση γίνεται επί ασυμπτωματικών ασθενών. Οι υπόλοιποι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν κόπωση, κακουχία, απώλεια βάρους, αναιμία, αυξημένα βασεόφιλα και αυξημένο αριθμό αιμοπεταλίων. Χαρακτηριστική, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι η ελαφριά έως μέτρια σπληνομεγαλία.

Η φυσική εξέλιξη της νόσου τυπικά περιλαμβάνει 3 φάσεις: τη χρόνια, την επιταχυνόμενη και τη βλαστική, που χαρακτηρίζονται από αντίστοιχη αύξηση του αριθμού ανώριμων μορφών των ουδετερόφιλων κυττάρων («βλάστες»). Η μετάβαση από τη χρόνια στη βλαστική φάση μπορεί να συμβεί απ’ ευθείας, χωρίς τη μεσολάβηση σημείων που υποδηλώνουν επιτάχυνση της εξέλιξης της νόσου. Σε κάθε περίπτωση όμως, η εκτροπή σε προχωρημένο στάδιο, συνοδεύεται από σημαντική μείωση στη διάμεση επιβίωση. Αν δε χορηγηθεί θεραπεία, η αλληλουχία των γεγονότων που οδηγούν στη βλαστική εκτροπή ολοκληρώνεται σε μέσο χρονικό διάστημα 4 ετών.

Οι θεραπευτικές εξελίξεις της τελευταίας δεκαετίας αφορούσαν την ανάπτυξη σκευασμάτων, τα οποία στοχεύουν εκλεκτικά την Bcr-Abl, αναστέλλοντας με αυτόν τον τρόπο την παραγωγή των καρκινικών κυττάρων. Η εμφάνιση του imantinib (Glivec) το 2001 μείωσε ραγδαία τη θνησιμότητα της θετικής για το χρωμόσωμα Ph ΧΜΛ: η μείωση της θνησιμότητας από το 2001 έως το 2006 ήταν της τάξης του 75%. Την επανάσταση που έφερε το imatinib ακολούθησε η ανάπτυξη του nilotinib (Tasigna). H κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ ENESTnd (Evaluating Nilotinib Efficacy and Safetyin Clinical Trials – Newly Diagnosed Patients) κατέδειξε τη θεραπευτική ανωτερότητα του nilotinib, στην επίτευξη μοριακής και κυτταρογενετικής ανταπόκρισης, καθώς και στην προστασία των ασθενών από την εκτροπή της νόσου με αποτέλεσμα λιγότερους θανάτους από ΧΜΛ.

Σήμερα, η μοριακή παρακολούθηση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της τακτικής παρακολούθησης των ασθενών, δεδομένου ότι επιτρέπει τον καλύτερο δυνατό προσδιορισμό των επιπέδων ελάχιστης υπολειμματικής νόσου . Οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται στο αρχικό στάδιο της νόσου, δηλαδή στην χρόνια φάση, η οποία συχνά δεν συνοδεύεται από εμφανή συμπτώματα. Οι ασθενείς είναι πιθανό να παραμείνουν για μήνες ή χρόνια σε αυτή την φάση της νόσου.

Όμως, εάν δεν λάβουν θεραπεία, παρουσιάζουν εκτροπή της νόσου στην επιταχυνόμενη ή τη βλαστική φάση. Κατά την τελευταία, η οποία ονομάζεται και βλαστική κρίση, είναι δυνατόν να παρουσιαστούν όγκοι εκτός του μυελού των οστών, απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις, σοβαρή αναιμία και αιμορραγικές εκδηλώσεις, που εν τέλει οδηγούν στο θάνατο του ασθενούς. Το nilotinib (Tasigna®) είναι εγκεκριμένο σε περισσότερες από 110 χώρες για τη θεραπεία της χρονίας και της επιταχυνόμενης φάσης της χρονίας μυελογενούς λευχαιμίας, θετικής στο χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας (Ph+ ΧΜΛ), σε ενήλικες ασθενείς με αντοχή ή δυσανεξία σε τουλάχιστον μία προγενέστερη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένου του imatinib (Glivec®), καθώς και σε περισσότερες από 85 χώρες για τη θεραπεία των ενηλίκων νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με Ph+ ΧΜΛ σε χρονία φάση.

Η 22η Σεπτεμβρίου (22/9) έχει οριστεί ως Παγκόσμια Ημέρα Ευαισθητοποίησης για τη Χρόνια Μυελογενή Λευχαιμία. Η ημερομηνία αυτή, 22/9, έχει ιδιαίτερο συμβολισμό μιας και αντιπροσωπεύει την ανταλλαγή γενετικού υλικού μεταξύ των χρωμοσωμάτων 9 και 22 που σχετίζεται με τη ΧΜΛ. Μόλις πριν από μερικά χρόνια, οι ασθενείς με ΧΜΛ είχαν μέση επιβίωση πέντε έως επτά χρόνια, αλλά σήμερα, οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΜΛ ζουν μια φυσιολογική ζωή χάριν στην σημαντική πρόοδο που έχει γίνει στον τομέα της θεραπείας

Δυνατότητα διακοπής της θεραπείας

Η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία (ΕΑΕ) ανακοίνωσε, την πρωτοβουλία που αναλαμβάνει από τον Οκτώβριο του 2017 για την πραγματοποίηση ειδικού προγράμματος ενημέρωσης και παρακολούθησης ασθενών με ΧΜΛ που πληρούν τα κριτήρια διακοπής της αγωγής και επιθυμούν οι ίδιοι να την διακόψουν.

Η δυνατότητα αυτή αποτελεί μια νίκη της ιατρικής επιστήμης, αφού διαπιστώθηκε ότι σε μια κατηγορία ασθενών υπό θεραπεία με συγκεκριμέναφάρμακα (imatinib και nilotinib), τα επίπεδα της παθολογικής πρωτεΐνης που χαρακτηρίζει τη νόσο, μειώνονται σε πολύ χαμηλά όρια ή και δεν ανιχνεύονται καθόλου, επιτυγχάνοντας τη μακροχρόνια ύφεση της νόσου, απαλλάσσοντας τους ασθενείς από την ανάγκη καθημερινής αγωγής.

Η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία η οποία όχι μόνο παρακολουθεί συνεχώς τις επιστημονικές εξελίξεις, αλλά μετέχει στη διαμόρφωσή τους, συμμετείχε στην ανεξάρτητη Ευρωπαϊκή μελέτη EURO- SKI (EURO – Stop Kinase Inhibitors) με 42 Έλληνες ασθενείς με ΧΜΛ από τους συνολικά 840 ασθενείς. Η μελέτη έδειξε ότι τέσσερα χρόνια μετά τη διακοπή του imatinib, 25 από τους 42 Έλληνες ασθενείς δεν λαμβάνουν πλέον καμία αγωγή.

Λειτουργική ίαση της νόσου
Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «λειτουργική ίαση της νόσου», (“functional cure”).
Στους υπόλοιπους 17 ασθενείς που επανεμφανίσθηκε μοριακά η ΧΜΛ, δόθηκε εκ νέου η αγωγή τους και είναι σε άριστη κατάσταση κλινικά και μοριακά. Παράλληλα η φαρμακευτική εταιρεία που παράγει το nilotinib διεξήγαγε κλινικές μελέτες διακοπής του φαρμάκου, οι οποίες έδειξαν ότι το 50% των ασθενών υπό nilotinib, μπόρεσαν να διακόψουν την καθημερινή τους αγωγή, χωρίς να επανεμφανισθεί μοριακά η ΧΜΛ.

Με βάση τα πολύ καλά δεδομένα των μελετών αυτών, οι Αμερικανικές και Ευρωπαϊκές αρχές επέτρεψαν πρόσφατα να αναγράφεται στο έντυπο ενημέρωσης του σκευάσματος για τους ασθενείς που λαμβάνουν nilotinib: «Ασθενείς με ΧΜΛ που έχουν αρχίσει θεραπεία με nilotinib και:
• έχουν διάρκεια θεραπείας τουλάχιστον 3 χρόνια
• έχουν επιτύχει επίπεδα BCR-ABL (της πρωτεΐνης της νόσου) ΜR 4.5 IS (International Scale EUTOS) για τουλάχιστον 1 χρόνο
μπορούν να διακόψουν την καθημερινή λήψη nilotinib με τις εξής προϋποθέσεις:
1. μηνιαίος έλεγχος επιπέδων BCR-ABL το πρώτο έτος,
2. έλεγχος επιπέδων BCR-ABL ανά 1 ½ μήνα το δεύτερο έτος»

Βιβλιογραφία:

1. National Cancer Institute. General Information About Chronic Myelogenous Leukemia (PDQ). https://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/CML/patient/. Accessed August 2012.
2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Clinical Practice Guide-lines in Oncology: chronic myeloid leukemia, V.1.2013. Available at:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cml.pdf. Accessed August 2012.
3. Central European Leukemia Study Group. About CML. Available at: http://www.cml-info.com/de/healthcare-professionals/about-cml.html. Accessed August 2012.
4. American Cancer Society. Detailed Guide: CML. What are the key statistics about CML? (Jun 2012 revision) Available at: http://www.cancer.org/Cancer/Leukemia-ChronicMyeloidCML/DetailedGuide/leukemia-chronic-myeloid-myelogenous-key-statistics. Accessed August 2012.
5. O’Brien S, et al. International Randomized Study of Interferon versus STI571 (IRIS) 7-year follow-up Sustained survival, low rate of transformation and increased rate of major molecular response in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase treated with imatinib. Abstract # 186. American Society of Hematology 2008 Annual Meeting, San Francisco, CA.
6. http://newsok.com/six-year-pivotal-study-data-reinforce-the-superiority-of-tasigna-over-gleevec-in-newly-diagnosed-patients-with-ph-cml/article/feed/769670

του Αλέξανδρου Γιατζίδη, Μ.D., medlabnews.gr